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被保险人        险    别    
保险单号码        赔偿限额    
保险期限       年  月  日  起 
年  月  日  止    出险时间       年   月   日
出险原因        估损金额    
申请理由及预借金额：
（被保险人盖章）
年    月   日
承保公司意见：
负责人：             
理赔中心意见：
负责人：               
年    月    日   盖章                   
主管部门意见：
负责人：                        
年    月    日
省公司审批意见：
年    月    日