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险种： 保险单号： 报案编号：
以下栏目请申请人填写：
受理人员： 年 月 日
被保险人姓名 年龄 身份证号
事故时间 年 月 日 时 事故地点
申请人姓名 身份证号 联系电话
申请人身份
□被保险人本人 □指定受益人 □法定受益人 □被保险人监护人 □受益人法定监护人
联系地址 邮政编码
申请给付事项： □门急诊 □住院 □非住院肾透析及癌症治疗 □器官移植 □24 小时紧急支援服务
□牙科 □体检和接种疫苗 □女性生育
申请给付费用总额
被保险人或出险人是否在其他保险公司投保 □是其他保险公司（ ）□否
被保险人是否获得其它任何第三方赔偿 □是 □否
以下内容需被保险人（法人）的签字或签章：
反保险欺诈提示：
诚信是保险合同基本原则，涉嫌保险欺诈将承担以下责任：
【刑事责任】进行保险诈骗犯罪活动，可能会受到拘役、有期徒刑，并处罚金或者没收财产的刑事处罚。保险事故的鉴定人、证明人故意提供虚假的证明文件，为他人诈骗提供条件的，以保险诈骗罪的共犯论处。
【行政责任】进行保险诈骗活动，尚不构成犯罪的，可能会受到15日以下拘留、5000元以下罚款的行政处罚；保险事故的鉴定人、证明人故意提供虚假的证明文件，为他人诈骗提供条件的，也会受到相应的行政处罚。