中宏保险团险住院、伤残、重疾理赔申请书(1页).pdf
已下载:0 次 是否免费: 否 上传时间:2018-04-13
投保单位:
保险合同号码:
被保险人姓名
性 别
年龄
证件号码
员工姓名
与员工关系
员工编号
手机号码 :
※将以手机短信方式通知您赔付信息
被保险人的国籍、证件类型/号码/有效期、职业以及工作/住所地址等个人信息是否有变动?
否 是
(若“是”, 请同时递交变更申请书)
理赔申请
事项
□ 伤残 □ 住院 □ 重大疾病
□ 住院津贴 □ 其他 这次是
□ 首次索偿 再次索偿
事故日期 年 月 日 地 点
事故原因 现 状
申请资料提示: 请一次性交清下列各项文件:
住院医疗:所有门急诊病历卡复印件(含首诊并附相关检查报告),出院小结复印件,住院医疗发票原件伤残/重疾:索赔者身份证复印件,所有门急诊病历卡复印件(含首诊并附相关检查报告),出院小结原印件,如为意外请提供相应的调查报告(如:公安局证明、交通事故调查报告或工伤事故调查报告等)
根据反洗钱相关法律的要求,如被保险人在本公司未留存有效身份证件正反面的复印件,则本次申请须递交。
员工本人或配偶提出索赔的,需提供员工本人或配偶身份证复印件;员工子女提出索赔的,并不足 18 周岁,需提供
员工本人及子女身份证复印件;如员工子女尚未领取身份证,可提供户口簿复印件。
保险合同号码:
被保险人姓名
性 别
年龄
证件号码
员工姓名
与员工关系
员工编号
手机号码 :
※将以手机短信方式通知您赔付信息
被保险人的国籍、证件类型/号码/有效期、职业以及工作/住所地址等个人信息是否有变动?
否 是
(若“是”, 请同时递交变更申请书)
理赔申请
事项
□ 伤残 □ 住院 □ 重大疾病
□ 住院津贴 □ 其他 这次是
□ 首次索偿 再次索偿
事故日期 年 月 日 地 点
事故原因 现 状
申请资料提示: 请一次性交清下列各项文件:
住院医疗:所有门急诊病历卡复印件(含首诊并附相关检查报告),出院小结复印件,住院医疗发票原件伤残/重疾:索赔者身份证复印件,所有门急诊病历卡复印件(含首诊并附相关检查报告),出院小结原印件,如为意外请提供相应的调查报告(如:公安局证明、交通事故调查报告或工伤事故调查报告等)
根据反洗钱相关法律的要求,如被保险人在本公司未留存有效身份证件正反面的复印件,则本次申请须递交。
员工本人或配偶提出索赔的,需提供员工本人或配偶身份证复印件;员工子女提出索赔的,并不足 18 周岁,需提供
员工本人及子女身份证复印件;如员工子女尚未领取身份证,可提供户口簿复印件。