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XX保险公司：
投保人　　于   年   月   日在贵司投保以　　为被保险人的     险，贵司了出具保险单号     （保单流水号为）的保险单。现本人自愿申请退保，解除与贵司的该份保险合同。但因本人持有的保单正本丢失，在此本人郑重承诺：
1.至本承诺函签署之日即  年  月  日，上述保险合同在贵司已报案尚未结案的事故有　件，在贵司的报案号分别为：
现本人（单位）承诺除上述事故外，本合同项下若再出现上述承诺函签署日期前的新事故均由我本人自行处理，与贵司无涉。
2.本保险合同自　年　月　日解除，保险合同解除后若发生有人持有该保险合同向贵司提出索赔要求的，其后果由我本人（单位）承担，与贵司无涉。