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投保单位*：                                                                        
保险合同号码*：                                             
性别*                
年龄*                        
证件号码*    
被保险人姓名*  
手机号码：  
员工姓名*                         
与员工关系*                     
员工编号*   
※将以手机短信方式通知您赔付信息  
*  被保险人的国籍、证件类型/号码/有效期、职业以及工作/住所地址等个人信息是否有变动？    
否   是    (若“是”，请同时递交变更申请书)          
申请指引：请一次性交清下列各项文件：所有门急诊病历卡、化验单、各种检查报告单的复印件，所有医疗费发票原件及复印件根据反洗钱相关法律的要求，如被保险人在本公司未留存有效身份证件正反面的复印件，则本次申请须递交。  
员工本人或配偶提出索赔的，需提供员工本人或配偶身份证复印件；员工子女提出索赔的，并不足18 周岁，需提供员工本人及子女身份证复印件；如员工子女尚未领取身份证，可提供户口簿复印件。  
温馨提示：您所提交的理赔材料，本公司将会留存归档；如果需要退回，请说明具体要求：申请人（被保险人）填写  
就诊日期*               
就诊地点*                   
就诊原因*               
收据（张）*          
申报金额（元）                        
备注