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一、基本资料 
团体代号： 
保单号码：
要保人(要保单位) 
负 责 人/代表人
营业性质 统一编号
电 话 传 真 职灾编号
地 址 □□□
＊与本契约有关之各项催告及通知之送达，以要保人地址為準，如有变更时，要保人应以书面通知本公司。
＊被保险人非因约定之保险事故而致保险契约效力终止时，本公司将退还其他未给付部分之未到期保险费给要保人。
保险期间 自民国 年 月 日零时起至民国 年 月 日零时止
缴费方式
□年缴 □半年缴
□季缴 □月缴
保费分担方式
□全部由要保单位负担 □全部由员工自付 □其他：
□员工之保费：要保单位负担 %，员工分担 %
□眷属之保费：要保单位负担 %，员工分担 %
保险内容 □详计划书 □团保计划(专案名称： )
被保险人 详被保险人名册
＊被保险人是否已投保其他商业实支实付型医疗保险？（请勾选）□是；□否
＊被保险人是否领有身心障碍手册或身心障碍证明？（请勾选）□是；□否
受 益 人
1.残废保险金及医疗保险金之受益人為被保险人本人
2.身故保险金或丧葬费用保险金受益人：□同意 □不同意 填写受益人之联络地址及电话