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一、基本资料：為确保资料的正确性，被保险人各栏资料请以正楷填写，如有涂改处请签章确认。
要保单位： 分公司或部室别/代号： 员工代号：
被保险人姓名
出生(民国)年月日
身分证字号 工作内容 计画别
保险费(元)
身故保险金或丧葬费用保险金受益人
姓名 身分证字号 关係
本人计画
配偶计画
子女计画
子女计画
父亲计画
母亲计画
＊ 身故保险金或丧葬费用保险金受益人以被保险人家属或法定继承人為限。
＊ 受益人指定二人以上，除特别指定比例或顺位给付方式外，由该项保险金之所有受益人平均分配。
受益人联络方式 *受益人指定如為身分别之指定，及如有要保人不同意填写或未填写受益人之联络地址及电话，则以要保人最后所留之联络方式，作為日后身故保险金受益人之通知依据。
姓名 联络电话 联络地址
二、告知事项（如仅投保伤害险者，免填本告知事项） 
3.过去五年内，是否曾因患有下列疾病，而接受医师治疗、诊疗或用药？
(1)高血压症（指收缩压140mmHg 或舒张压90mmHg 以上）狭心症、心肌梗塞、心肌肥厚、心内膜炎、风湿性心臟病、先天性心臟病、主动脉血管瘤。 (2)脑中风（脑出血、脑梗塞）、脑瘤、脑动脉血管瘤、脑动脉硬化症、癲癇、肌肉萎缩症、重症肌无力、智能障碍（外表无法明显判断者）、巴金森氏症、精神病。