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被保险人： 保单号码：
所指定身故受益人非為配偶、直系亲属或『法定继承人(且顺位及应得比例适用民法继承篇相关规定)』係因(原因)。
特此声明
此致
台湾人寿保险股份有限公司
被保险人(必填)： （亲签）
电话(必填)：
地址(必填)：□□□
法定代理人： （亲签）
(被保险人未满20 足岁，需法定代理人签章)
法定代理人与被保险人关係：
中华民国 年 月 日
**契约审核过程中，将电访『被保险人』，以确认被保险人同意身故保险金受益人之指定。若被保险人為未成年者，则改电访被保险人之法定代理人。
电访时，遇无法联繫时，将改以书面通知。
保险公司专用栏
时间： / / □AM□PM ：
对象：□被保险人 □法定代理人
说明：
□电访确认无误
□承办： 分机
时间： / / □AM□PM ：
对象：□被保险人 □法定代理人
说明：
□电访确认无误