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申请人声明及授权：
基本信息栏：(请务必认真填写所有内容，以便准确作出赔付)
1. 兹声明申请人之陈述、回答及提交的所有相关材料内容均真实可信。
2. 本人授权任何医院、诊所、医生、医疗保险机构、农村合作医疗机构、公安机关、保险公司或相关机构及人士，凡知道或拥有任何有关事故者的健康情况、既往病史、医嘱、诊疗情况、病历、意外细节、相关笔录报告或其他相关资料，均可提供给太平人寿保险有限公司及其代表。
3. 兹声明申请人是该保险合同的保险金受益人、被保险人的法定继承人或法律规定享有保险金请求权的自然人。
事故者姓名：
电话： 邮编：
代理人工号：
申请人类型：□1投保人 □2被保险人 □3身故保险金受益人 □4法定继承人 □5监护人 □9其他
通讯地址：
姓名： 身份证号：
保险合同号： 电话：
申请人
医疗费用信息栏：(如申请理赔类别中选择15或19项，请务必认真填写所有内容，以便准确作出赔付)
领款信息栏：(请务必认真填写所有内容，以便准确作出赔付)
门诊发票张数：　　　门诊发票金额：　　　　住院发票张数：　　　住院发票金额：
1 □城镇职工医保 □城镇居民医保 □新农村合作医疗 已报销金额：
2 □其他方式 已报销金额：
3 □未经任何形式报销
费用信息
报销信息
申请理赔类别
事故信息栏：(请务必认真填写所有内容，以便准确作出赔付)