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Applicant Information投保公司基本信息
Applicant Name:(include names of all subsidiary 
or affiliated companies to be insured):
投保公司名称（包括投保公司的所有分支机构和合作公司）              
Requested Effective Date:
要求的承保生效日期        
Requested Retroactive Date:
要求的追溯日期    
Please confirm if your current total annual premium is 
more than RMB400,000 and current total investment exceeds RMB150 million.( ) Yes ( ) No
Please advise your registered capital:             
请告知贵公司是否符合以下条件：
年保费超过40万元人民币且投资额超过1.5亿人民币（）是 （ ）否
Part I. General Information 第一章 基本信息
1.Limit of Insurance:保险责任限额
Errors& Omissions
错误与疏漏    □$1m    □$2m    □$5m    □$10m    □Other$
2.Deductible(each claim):免赔额（每次索赔）
□$10,000    □$25,000    □$50,000    
□$100,000    □$250,000    □Other$30,000
3.Worldwide Revenue, including Licensing Fees:全球业务收益包含授权使用费用：
Prior Year
上一年度
Domestic
国内    USA & Canada
美国/加拿大    Other
其余    Total
总计