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立授权书人(即信用卡持卡人)兹授权信用卡发卡机构或银行及台湾人寿保险股份有限公司，得自授权人之指
定信用卡帐户内请款，以交付要保人於授权书内所载保单号码之应缴保险费。
保险契约 (合约编号： 客户代号： )
保单号码
授权人资料(授权人限 要保人/被保险人/契变申请人 本人)
授权人 身分：
□要保人
□被保险人
□契变申请人
电话
发卡机构 银行 信用卡卡别 □VISA □MASTER □JCB
信用卡卡号 ─ ─ ─
有效期限
/ (月/西元年)
本人已详阅及瞭解个人资料之蒐集、处理及利用告知事项，并同意保险费信用卡付款约定条款。
授权人(持卡人)签名：
（请与信用卡上签名一致）
日期： 年 月 日
保险费信用卡付款约定条款
1.立授权书人(即信用卡持卡人，简称授权人)兹授权信用卡发卡机构或银行(简称发卡机构)及台湾人寿保险股
份有限公司(简称台湾人寿)，得自授权人所指定之信用卡帐户内请款，代為支付所指定保险单之应缴保险费
予台湾人寿。
2.本授权书如因授权资料不全、错误或其他原因，致受託之发卡机构无法代请所指定保险单应缴保险费者，不
生授权之效力。
3.本授权书不因保险费用变动而影响其效力，其后要保人变更亦不影响本授权书之效力；授权人对请款之保险
费用或任何其他相关事宜有疑义时，应逕行洽询台湾人寿釐清，概与发卡机构无关。