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旅行平安保险名册
保单号码： 币别：新台币(元)
要保人姓名及签署(註1)
被保险人身故受益人(註2) 保险金额
另投保旅平险合计(註3)
每人保险费(台湾人寿填写)
姓名及签署 
出生日期
民国年月日
身分证/护照
居留证号码姓名
身分证/护照
居留证号码意外身故
暨残废
意外伤害
医疗限额
海外突发
疾病医疗限额
国籍与被保险人关係
□同被保险人
□法定继承人
被保险人之身故受益人联繫资料(註2)
註：
1.被保险人如為未成年者，要保人姓名栏位由法定代理人签署。
2.身故保险金受益人如係指定身分别及要保人未填写受益人之联络地址及电话，将以要保人最后所留之联络方式，作為身故保险金受益人之通知依据。
3.被保险人如另投保本公司或其他保险公司之旅平险，须於「另投保旅平险合计」栏详实填写投保家数及投保金额(未投保者免填)。