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※提醒：申请理赔与变更要保人，如所有法定继承人皆属相同者，可填写於同一声明同意书，若所有法定继承人不一致者，请分别依申办项目填载。
□申请理赔 □满期保险金/生存保险金/祝寿保险金/年金
兹声明 (身分证字号： )之全部法定继承人為下列之人，并检
附关係证明文件户籍誊本正本 份。如有不符，愿负连带责任返还溢领之保险金及赔偿未列名法定继承人之损失。(继承人中如有向法院陈报拋弃继承或限定继承者，请於备註说明，并检附相关文件)。
□申请变更要保人 □保全给付(失效结清给付/红利给付/契变退费)
吾等兹以 贵公司 保险第 号保险契约所记载要
保人 之法定继承人身分，声明同意有关前述保险契约各项权利及义务由以其个人名义代表吾等向 贵公司办理承受，嗣后绝无异议；同时声明并无其他得主张权力之第三人，并检附关係证明文件户籍誊本正本 份，日后如有任何法律纠纷，概由吾等自行负责，与 贵公司无涉，特此声明。
※蒐集、处理及利用个人资料告知事项：
台湾人寿保险股份有限公司（下称本公司）依据个人资料保护法（以下称个资法）第六条第二项、第八条第一项(间接蒐集者為个资法第九条第一项)之规定，向 台端告知下列事项，请 台端详阅：
1.蒐集之目的：本公司依法务部公告「个人资料保护法之特定目的及个人资料之识别」，并参酌本公司行业特性以人身保险业务（001）及其他经营合於营业登记项目或组织章程所定之业务(181)為特定目的之个人资料蒐集、处理及利用。
2.蒐集之个人资料类别：要保人、被保险人、受益人、其他关係人之姓名、地址、电话、身分证统一编号、出生年月日、职业、电子邮件、金融机构帐户、保单号码、保单细节及本公司各类业务所需文件、表单或申请书内容等个人资料。
3.个人资料之来源：(1)要(被)保人。(2)当事人之法定代理人、辅助人。(3)各医疗院所。(4)与第三人共同行销、交叉运用客户资料、合作推广等关係、或於本公司各项业务内所委託往来之第三人。