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核准字号：金管保二字第 09402032010 号
注意事项：定期定额提领的开始日须在本公司受理本约定书日期的第五个工作日后；每次提领金额请以仟元為单位，且至少伍仟元。
保单号码： 要保人： 要保人身分证字号：
E-mail： 行动电话：
(為能即时将本次申办事项之处理状况及相关权益通知予您,敬请填写要保人E-mail 信箱及行动电话)
本人兹根据保险契约条款中「投资标的价值的减少」之约定，同意以下列方式向 贵公司申请定期定额提领保单价值之作业，
本人同意下述情形与契约条款有所抵触时，应优先适用本约定书及变额万能寿险定期定额提领批註条款。
第一条： 本约定书构成本保险契约的一部份。
第二条： 自 年 月 日开始，约定於□每月 □每三个月 □每六个月 □每年之该日（若该月份恰无
上述约定日期者，指该月之末日），提领新台币： 元，加上手续费新台币100 元。
此提领金额依下列方式之一办理：
匯入要保人帐户： 银行 分行， 帐号：
开立支票，寄予要保人。
上述提领之金额加上手续费依投资标的之投资标的价值比例，以约定提领日之单位净值為基础转為单位数，由保单中扣除；前项约定提领日并非资產评价日者，则顺延至次一资產评价日。
第三条： 本人已充分瞭解此约定提领作业，将產生本商品之下列情事：
(1) 本契约保单条款中如另有不停效保证之约定者，由於上述提领之金额会使得投资标的价值减少，因此无法再享有该项不停效保证。
(2) 每一笔提领之手续费為新台币一百元，台湾人寿保险股份有限公司得报经主管机关核准后调整该金额。
(3) 本契约保单条款中如另有投资标的价值减少则使基本保额自动降低之约定者，上述提领之金额会使得投资标的价值减少而自动降低基本保额。
(4) 当本契约保单帐户价值扣除保险单借款本息后不足以支付约定提领之金额加上手续费时，本定期定额提领作业将因而终止。