某保险公司客户问卷--美尼尔氏综合症(1页).doc
已下载:0 次 是否免费: 否 上传时间:2018-01-19
被保险人姓名:__________________ 投保申请书/保险单 编号:____________________本公司想了解的病史资料是: 被保险人美尼尔氏综合症及相关症状 。
请详述以下问题,填写后请交回本公司
(提示:为了保护您个人健康信息的安全性,建议您完整填写问卷后封入信封交回我公司)
问 题 详述(如需要请另附页说明)
1.首次发作日期?
2.症状?(请注明是否有恶心、呕吐、眩晕、头及耳内闷胀感、耳聋、听力下降、耳鸣等症状)
3.诊断的时间?
在哪家医院诊断此疾病?
4.发作情况
(a)每次发作持续时间?
(b)发作次数?(每月或每年)
(C)最近一次发作的日期?
5.在哪家医院就诊?是否做过颈椎x线检查、头颅CT检查等,结果如何?(若结果不正常,请详细描述,并通过该项检查的医学报告) 5.
结果:正常 不正常(详细描述)
6.(a)治疗的方法是什么? (如是药物治疗,请写明药物名称和药物剂量。如果是手术治疗,请写明手术名称。)
(b)治疗的效果怎样?
7.目前是否继续治疗及服药?
如是,请详述。
7 .□是 □否
8.最后接受治疗的日期?
9.现在存留的症状?
10.请提供相关病历及检查资料。
请详述以下问题,填写后请交回本公司
(提示:为了保护您个人健康信息的安全性,建议您完整填写问卷后封入信封交回我公司)
问 题 详述(如需要请另附页说明)
1.首次发作日期?
2.症状?(请注明是否有恶心、呕吐、眩晕、头及耳内闷胀感、耳聋、听力下降、耳鸣等症状)
3.诊断的时间?
在哪家医院诊断此疾病?
4.发作情况
(a)每次发作持续时间?
(b)发作次数?(每月或每年)
(C)最近一次发作的日期?
5.在哪家医院就诊?是否做过颈椎x线检查、头颅CT检查等,结果如何?(若结果不正常,请详细描述,并通过该项检查的医学报告) 5.
结果:正常 不正常(详细描述)
6.(a)治疗的方法是什么? (如是药物治疗,请写明药物名称和药物剂量。如果是手术治疗,请写明手术名称。)
(b)治疗的效果怎样?
7.目前是否继续治疗及服药?
如是,请详述。
7 .□是 □否
8.最后接受治疗的日期?
9.现在存留的症状?
10.请提供相关病历及检查资料。