某保险公司客户问卷--6个月内婴幼儿健康问卷(2页).doc
已下载:0 次 是否免费: 否 上传时间:2018-01-21
被保险人姓名:__________________ 投保申请书/保险单 编号:____________________
请详述以下问题,填写后请交回本公司
(提示:为了保护您个人健康信息的安全性,建议您完整填写问卷后封入信封交回我公司)
问 题 详述(如需要请另附页说明)
1、不能提供被保人儿童保健手册的原因
2、A、出生时的身高、体重?
B、出生时有无早产、难产、窒息等情况?
C、出生时有无使用产钳等辅助器械? A、身高 厘米 体重 公斤
B、□无 □有 请详述
C、□无 □有 请详述
3、喂养方式 □母乳 □人工 □混合
4、是否常去户外? □否 □是
5、是否按时添加辅食? □否 □是
6、是否按时加服鱼肝油?维生素D? 钙片? □否 □是
7、是否按要求接受预防接种? □否 □是
8、是否定期进行婴幼儿健康体检? □否 □是 结果
9、睡眠是否良好? □好 □易醒 □不安或夜惊
10、皮肤黄染持续时间?何时消退?
11、是否存在畸形? □否 □是 请详述
12、A、被保险人是否有兄弟姐妹?
B、兄弟姐妹是否患有先天性疾病或遗传性疾病?
C、被保险人是否与父母一起生活?
D、兄弟姐妹是否均已投保? A、□否 □是 共有 个孩子
B、□否 □是 请详述
C、□否 □是
D、□否 □是
13、A、有无因病住院?
B、住院次数及住院原因? A、□无 □有
B、共住院 次 原因
14、大便(次数/性状)
是否患婴幼儿消化系统疾病? _____次/天 颜色 □稀 □稠
□否 □是 请详述
15、是否曾患疝气? □否 □是 请详述
16、曾否出现过“高热惊厥”?几次? □无 □有 次数
17、智力发育项目:
抱直时头稳定,仰卧位时能转为侧位,
能伊呀发音,能用手摸东西,
头部可随看到的物或听到的声音转动 □不能 □能
□不能 □能
□不能 □能
请详述以下问题,填写后请交回本公司
(提示:为了保护您个人健康信息的安全性,建议您完整填写问卷后封入信封交回我公司)
问 题 详述(如需要请另附页说明)
1、不能提供被保人儿童保健手册的原因
2、A、出生时的身高、体重?
B、出生时有无早产、难产、窒息等情况?
C、出生时有无使用产钳等辅助器械? A、身高 厘米 体重 公斤
B、□无 □有 请详述
C、□无 □有 请详述
3、喂养方式 □母乳 □人工 □混合
4、是否常去户外? □否 □是
5、是否按时添加辅食? □否 □是
6、是否按时加服鱼肝油?维生素D? 钙片? □否 □是
7、是否按要求接受预防接种? □否 □是
8、是否定期进行婴幼儿健康体检? □否 □是 结果
9、睡眠是否良好? □好 □易醒 □不安或夜惊
10、皮肤黄染持续时间?何时消退?
11、是否存在畸形? □否 □是 请详述
12、A、被保险人是否有兄弟姐妹?
B、兄弟姐妹是否患有先天性疾病或遗传性疾病?
C、被保险人是否与父母一起生活?
D、兄弟姐妹是否均已投保? A、□否 □是 共有 个孩子
B、□否 □是 请详述
C、□否 □是
D、□否 □是
13、A、有无因病住院?
B、住院次数及住院原因? A、□无 □有
B、共住院 次 原因
14、大便(次数/性状)
是否患婴幼儿消化系统疾病? _____次/天 颜色 □稀 □稠
□否 □是 请详述
15、是否曾患疝气? □否 □是 请详述
16、曾否出现过“高热惊厥”?几次? □无 □有 次数
17、智力发育项目:
抱直时头稳定,仰卧位时能转为侧位,
能伊呀发音,能用手摸东西,
头部可随看到的物或听到的声音转动 □不能 □能
□不能 □能
□不能 □能