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被保险人姓名：__________________  投保申请书/保险单 编号：____________________本公司想了解的病史资料是：  被保险人中耳炎及相关症状                。
请详述以下问题，填写后请交回本公司
（提示：为了保护您个人健康信息的安全性，建议您完整填写问卷后封入信封交回我公司）
问     题    详述（如需要请另附页说明）
1.首次发作日期？    .
2.症状？（请注明是否有耳聋、听力下降、耳道流脓等症状）    
3.诊断？    .
4.发作情况
(a)发作持续时间？
(b)发作次数？（每月）
(c)严重性？（轻度、中度、重度）
(d)最近一次发作的日期？    
5.在哪家医院就诊？。    
6.(a)治疗的方法是什么？ （如是药物治疗，请写明药物名称和药物剂量。如果是手术治疗，请写明手术名称。）
(b)治疗的效果怎样？    
7.最近是否接受治疗？
如是，请详述。     
7 .□是     □否
8.最后接受治疗的日期？    
9.请提供相关病历及检查资料。    
投保人声明
本人郑重声明对投保申请书及相关询问的回答、告知以及声明