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本人(要保人身分证字号： )兹以下列保单号码的保险单之保单价值準备金或保单帐户价值為质，向台湾人寿保险股份有限公司(以下简称贵公司)借到以下借款金额，贵公司应依本人勾选之付款方式拨款予
本人。
保单号码签订本借款约定书
时之借款年利率
借 款 金 额
（请填写国字数字： 壹、贰、参、肆、伍、陆、柒、捌、玖、零）
% 新臺币 仟 佰 拾 万 仟 佰 拾 元整
% 新臺币 仟 佰 拾 万 仟 佰 拾 元整
% 新臺币 仟 佰 拾 万 仟 佰 拾 元整
% 新臺币 仟 佰 拾 万 仟 佰 拾 元整
% 新臺币 仟 佰 拾 万 仟 佰 拾 元整
备註：1.上述借款金额係為本次借款新增金额，不含保单前借款本息及前垫缴保费本息。
2.自行邮寄及传真办理办者，请同时检附「要保人身分证正反面影本」。
3.若有涂改，请重填或请要保人於涂改处签章；借款金额仟元為单位，高於最高可借金额时，以最高可借金额办理。
付款方式：上开借款款项请以 □支票 □匯款 拨款予本人(即要保人)
行库名称分(支)行库名称
帐 号
兹同意本次申请之借款金额由贵公司逕行匯入上述本人帐户，如因帐户书写错误或变更或撤销以致退匯，本人愿负担各项有关匯款及退匯之费用。
※本人/被保险人传真办理保单借款时，约定以 贵公司收受的传真申请文件暨经 贵公司通知补件本人回覆之文件即為正式合法之保单借款申请文件。
※借款人（要保人）、被保险人及法定代理人已详细阅读背版「保险单借款规约、保险单借款重要事项告知书及保险单借款应注意事项」及「蒐集、处理及利用个人资料告知事项」，并确实瞭解各项内容及相关权益说明。
※若办理「大都会国际人寿变额万能寿险」、「大都会国际人寿新变额万能寿险」、「中国信託人寿新生活变额万能寿险」保单借款，务请详阅以下说明：
1.本公司将依该保单条款之约定，按借款当时投资标的