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被保险人姓名：______________            投保申请书/保险单 编号：______________
本公司想了解的病史资料是：      您的视力、听力、助听器效果情况的细节    。
请详述以下问题，填写后请交回本公司
（提示：为了保护您个人健康信息的安全性，建议您完整填写问卷后封入信封交回我公司）
问     题    详述（如需要请另附页说明）
1.您的双眼矫正视力分别是多少？     
1.左眼视力：       右眼视力       。
2.您是否存在影响视力的病变？
（如糖尿病、高血压、眼外伤等）    
2.   是      否            如选是请回答
本人存在                          等疾病
3.您是否因视力问题就诊？
（如是请在左栏写明诊断）    
3.   是      否            如选是请回答
本人被诊断为                      等疾病
4.您是否因视力问题用药治疗
如是请写明药物名称、使用方法    
4.   是      否     如是请写明药物名称、使用方法       
5.您何时被发现听力异常？     
5.     年     月
6.(a)您是否因听力问题到医院检查？
(b)您是否因听力问题接受治疗？    
6.本人曾到     医院检查
诊断为：                             ，
本人接受     的方式治疗。治疗效果                 
7.您的听力、视力情况是否影响日常生活？
如是，请详述。     
7.   是      否
8.您是否在使用助听器？效果如何？     
8.   是      否
效果：                                。
9.您是否能够提供就诊病历和检查结果？    
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