某保险公司客户问卷--青光眼(1页).doc
已下载:0 次 是否免费: 否 上传时间:2018-01-23
被保险人姓名:__________________ 投保申请书/保险单 编号:____________________本公司想了解的病史资料是:
请详述以下问题,填写后请交回本公司
(提示:为了保护您个人健康信息的安全性,建议您完整填写问卷后封入信封交回我公司)
问 题 详述(如需要请另附页说明)
1.首次发作日期?
2.是否有相关症状?(眼压升高、视野变小、视觉模糊、头痛、眼痛) 2.□是 □否,如有请详述。
3.在哪家医院就诊?
4.是否有相关原因?
是否已明确诊断青光眼?
4. □是 □否,如有请详述。
□是 □否,如有请详述。
5.检查情况
(a)视力?
(b)眼压?
(c)视野?
(a)左: 右: 。
(b)眼压:
(c)视野:
6.(a)治疗的方法是什么? (如是药物治疗,请写明药物名称和药物剂量。如果是手术治疗,请写明手术名称。)
(b)治疗的效果怎样?
6.(a) (b)
7.最近是否接受治疗?
如是,请详述。
7 .□是 □否
8.最后接受治疗的日期?
9.请提供相关病历及检查资料。
投保人声明
本人郑重声明对投保申请书及相关询问的回答、告知以及声明完全属实。若不属实,保险公司有权解除保险合同,对于合同解除前发生的保险事故,保险公司按保险合同的规定不承担保险责任。本人授权恒安标准人寿保险有限公司因业务需要,可以向相关医生,医院、诊所、保险公司、政府部门、组织、机构或相关人士调查、索取、检阅与我本人及被保人有关的健康资料、病历资料、个人信息及资产材料,以及其它相关的证明文件及材料。
请详述以下问题,填写后请交回本公司
(提示:为了保护您个人健康信息的安全性,建议您完整填写问卷后封入信封交回我公司)
问 题 详述(如需要请另附页说明)
1.首次发作日期?
2.是否有相关症状?(眼压升高、视野变小、视觉模糊、头痛、眼痛) 2.□是 □否,如有请详述。
3.在哪家医院就诊?
4.是否有相关原因?
是否已明确诊断青光眼?
4. □是 □否,如有请详述。
□是 □否,如有请详述。
5.检查情况
(a)视力?
(b)眼压?
(c)视野?
(a)左: 右: 。
(b)眼压:
(c)视野:
6.(a)治疗的方法是什么? (如是药物治疗,请写明药物名称和药物剂量。如果是手术治疗,请写明手术名称。)
(b)治疗的效果怎样?
6.(a) (b)
7.最近是否接受治疗?
如是,请详述。
7 .□是 □否
8.最后接受治疗的日期?
9.请提供相关病历及检查资料。
投保人声明
本人郑重声明对投保申请书及相关询问的回答、告知以及声明完全属实。若不属实,保险公司有权解除保险合同,对于合同解除前发生的保险事故,保险公司按保险合同的规定不承担保险责任。本人授权恒安标准人寿保险有限公司因业务需要,可以向相关医生,医院、诊所、保险公司、政府部门、组织、机构或相关人士调查、索取、检阅与我本人及被保人有关的健康资料、病历资料、个人信息及资产材料,以及其它相关的证明文件及材料。