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被保险人姓名：___________________ 投保申请书/保险单 编号：____________________
请详述以下问题，填写后请交回本公司
（提示：为了保护您个人健康信息的安全性，建议您完整填写问卷后封入信封交回我公司）
问     题    详述（如需要请另附页说明）
1.何时、何地遭受意外损伤？    
1.于    年   月，在               发生意外
2.何种事故？     
3.是否还曾发生过类似事件？如有请详述    
3. □是   □否
4.事故发生时情况（如有，请详述）
(a)手指骨折、手指缺失（请描述部位、程度）
(b)意识不清
(c)视力、听力损伤
(d)内脏出血     
4. □a    □b    □c   □d
5.是否住院 如是，住院多久？哪家医院？    
5. □是   □否
6.是否因此休病假 如是，病假多久？    
6. □是   □否
7.治疗情况怎样？是否手术治疗？
（如有请详述）    7. □是   □否
8.恢复情况？（如有，请详述）
(a)出现残疾，描述残疾程度
(b)出现肢体功能活动异常
(c)影响正常日常活动
(d)请您提供相关病历
(e)请您提供相残疾证明（如有）    
8. □a    □b    □c