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被保险人姓名：______________            投保申请书/保险单 编号：______________
请详述以下问题，填写后请交回本公司
（提示：为了保护您个人健康信息的安全性，建议您完整填写问卷后封入信封交回我公司）
问     题    详述（如需要请另附页说明）
1.何时、何地遭受意外损伤？    
1.于    年   月，在               发生意外
2.何种事故？（如果是交通意外，请说明您是司机还是乘客或行人）    
3.是否还曾发生过类似事件？如有请详述    
3.    是     否4.事故发生时情况（如有，请详述）
(a)意识不清
(b)颅骨骨折、肢体骨折、脊椎损伤
(c)视力、听力损伤
(d)内脏出血     4.    a      b      c     d5.是否住院 如是，住院多久？哪家医院？    
5.     是    否    6.是否因此休病假 如是，病假多久？    
6.     是    否    7.治疗情况怎样？是否手术治疗？
（如有请详述）    
7.     是    否    8.恢复情况？（如有，请详述）
(a)出现残疾
(b)出现肢体功能活动异常
(c)头痛、头晕、一过性黑蒙、四肢抽搐或呕吐
(d)影响正常日常活动？
(e)请您提供相关病历    
8.     a      b      c     d
9.其他