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※本授权书如有涂改，请授权人於涂改处签名。
授权人资料栏
授权人 姓 名：
身分证字号：
□首期及续期保险费 □首期保险费
□续期保险费
【保单号码】 (新契约保单号码由本公司填写)授权项目：
※同一要保人拥有多份保单，并欲以同一信用卡扣款时，请列出授权付款的保单号码。
与被保险人关係：□要保人 □被保险人 □要/被保险人配偶 □要/被保险人父母 □要/被保险人子女 □要/被保险人兄弟姐妹 □受益人
＊信用卡授权人如為要/被保险人之兄弟姐妹及受益人时，请填写信用卡授权人基本资料补充说明书
信用卡付款：以线上招揽方式投保同时授权信用卡付款者，其授权人限本保单号码保险契约之要保人）
发卡银行： 银行 卡别：□ VISA □ MASTER □ JCB
卡号： - - - 有效期限： 月/20 西元年
◎有效日期请按信用卡正面数字确实填写，若有效期限因重新发卡而有变动时，请您立即通知台湾人寿修正；若未接获您的通知，本公司将试行自行展延，以维护您的权益。
授权人签名：
(持卡人请与信用卡签名样式一致)
蒐集、处理及利用个人资料告知事项：
台湾人寿保险股份有限公司(下称本公司)依据个人资料保护法(以下称个资法)第八条第一项及第九条第一项之规定，向 台端告知下列事项，请 台端详阅：
1.蒐集之目的：本公司依法务部公告「个人资料保护法之特定目的及个人资料之识别」，并参酌本公司行业特性以人身保险业务（001）及其他经营合於营业登记项目或组织章程所定之业务(181)為特定目的之个人资料蒐集、处理及利用。
2.蒐集之个人资料类别：要保人、被保险人、受益人、其他关係人之姓名、地址、电话、身分证统一编号、出生年月日、金融机构帐户、保单号码、保单细节及本公司各类业务所需文件、表单或申请书内容。
3.个人资料之来源(经本公司间接取得之个人资料适用)：(一)要(被)保人。(二)当事人之法定代理人、辅助人。(三)与第三人共同行销、交互运用客户资料、合作推广等关係、或於本公司各项业务内 所委託往来之第三人。