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借款人(即要保人)兹以下表所示保险单之总保单价值準备金為质，向贵公司申请保险单借款，并授权下方指定银行处理本借款款项之拨付、清偿与本息结算等事宜。借款人与被保险人均同意依本申请书及背面保险单借款约定条款办理，不再另行填具保险单借款申请书，且除经借款人提出证明确有错误，并经贵公司更正者外，保险单之借款餘额悉依提款记录及贵公司印製之保险给付明细表、帐簿、传票及电脑所製作之单据為凭。
申请项目：(申请时请检附存摺及身分证正、反面影本) □新申请 □全部／□部份终止 □重发密码函
借款人(要保人)姓名： 身分证号码： 出生日期：
保单号码 被保险人签名栏 法定代理人签名栏 变更事项说明备註栏
註：1.同一要保人，但不同被保险人可填入同一张申请书。
2.每张申请书限填 3 张保单号码，超过部分请另填申请书并提供另一约定帐号。
3.被保险人未满七岁由法定代理人代签，七岁以上未满二十足岁者由本人及法定代理人签名。
4.审核完成后，寄发之相关文件及给付明细表，均以要保人指定之住所為準，如有变更时，借款人应以书面通知公司。
E-mail： 行动电话：
(為能即时将本次申办事项之处理状况及相关权益通知予您,敬请填写要保人 E-mail 信箱及行动电话)
保险单借款重要事项告知书
壹、「保单借款利率」、「借款利息计算方式」及「拨款方式」将会於「保单借款约定书」中另行约定揭露。
说明：一、借款人申请借款之金额，以借款当时保险契约之保单价值準备金或保单帐户价值范围内為限。
二、因各保险商品特性不同，若借款人本次申请借款之金额高於保险公司拨款当时所核定的最高可借额度时，保险公司将以拨款当时所核定的最高可借额度作為本次申请借款之金额上限。