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被保险人姓名：                投保申请书/保险单 编号：                      。
请详述以下问题，填写后请交回本公司
（提示：为了保护您个人健康信息的安全性，建议您完整填写问卷后封入信封交回我公司）
1. 于    年   月   日，在           地点发生民事纠纷损伤。
2. 发生纠纷的原因、责任人、发生纠纷过程的描述
3.纠纷发生时您个人出现以下哪种情况？
答：□意识不清  □颅骨、肢体骨折  □视力、听力损伤  □内脏出血  □一过性黑蒙或呕吐  □其他：
具体描述伤害程度：
4.您是否因以上纠纷而导致残疾？答：□否  □是，具体描述残疾程度如下：
5.您是否因以上纠纷而住院治疗？答：□否  □是，具体描述住院期间、医院名称如下： 
6. 请详述经过哪些治疗？
7. 是否因以上纠纷而导致伤病休假？答：□否  □是，具体病假期间：
8.恢复之后的情况？（如有，请详述）
□遗留残疾，详述如下：
□出现肢体功能活动异常，详述如下：
□时常头痛、头晕，详述如下：
□影响工作或日常活动，详述如下：
□其它：
9.请随信提供意外伤害病历资料
投保人声明：本人郑重声明对投保申请书及相关询问的回答、告知以及声明完全属实。若不属实，保险公司有权解除保险合同，对于合同解除前发生的保险事故，保险公司按保险合同的规定不承担保险责任。本人授权恒安标准人寿保险有限公司因业务需要，可以向相关医生，医院、诊所、保险公司、政府部门、组织、机构或相关人士调查、索取、检阅与我本人及被保人有关的健康资料、病历资料、个人信息及资产材料，以及其它相关的证明文件及材料。