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请对相关问题的重要事实作如实告知，否则将有可能影响本公司对您承担的保险责任。“重要事实”是指某些有可能影响本次投保申请的结果的信息；若你对某些事实是否属“重要事实”有所疑问，请您就这些事实一并如实告知。所有提供的信息均会被严格保密。
个人健康告知书
声明
1.我在此声明我在本问卷中提供的信息和陈述是完整且真实的，并确认现在或将来所提供的所有其它有关文件也是完整且真实的。否则可能会导致拒赔或使得保险责任失效。 
2.在此声明后至保险正式生效日之前，如上述声明内容发生改变或身体状况发生变化，我同意立即通知你公司，你公司有权进行重新核保。
日期 (年/月/日)
主被保险人签名
第一部分：被保险人信息
姓名:
性别:
与投保人关系: 证件类型:
否是
吸烟:
职务内容: 工作单位:
住所: 省/直辖市/自治区 市/区 路/街 号/弄 号 栋 单元 室 邮编:
办公电话: 手机: 电子邮箱:
附属被保险人
第一部分：被保险人信息 国籍: 证件号码:
行业: 职位:
生日(年/月/日): 身高 (厘米): 体重(公斤):
女男 
姓名:
性别: