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被保险人姓名：______________            投保申请书/保险单 编号：______________
请详述以下问题，填写后请交回本公司
（提示：为了保护您个人健康信息的安全性，建议您完整填写问卷后封入信封交回我公司）
问     题                         
请述（如需要请另附页说明）
1.对于您的病症是否已有诊断？
如果是，请提供何时、在何医院得到诊断    
2.请描述所患肿瘤的性质    
2.(a)癌前病变 □(b)良性 □(c)恶性 □
3.请描述所患肿瘤的浸润部位    
3.(a) 局部侵袭  □
(b) 已扩散到其它部位  □ 
淋巴结 □
远端器官 □
4.何时做过何种检查？结果如何？     
4.(a)X线检查：
(b)B超: 
(c)CT：
(d)核磁共振：
(e)内窥镜：
(f)肿瘤指标检测：
(g)其他检查： 
5.请提供所接受的治疗    
5.□ 外科手术 目的: 诊断 □ 治疗 □ 缓解症状□