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被保险人姓名：______________            投保申请书/保鲜单 编号：______________
请详述以下问题，填写后请交回本公司
（提示：为了保护您个人健康信息的安全性，建议您完整填写问卷后封入信封交回我公司）
问  题（如回答是请在右栏详细描述）           
请描述（如需要请另附页说明）
1.是否存在下列症状？首次发作的日期？
(a)情绪低落 (b)精神疲惫 (c)自感无助 (d)悲观厌世 (e)睡眠障碍 (f)记忆减退 (g)思维缓慢 (h)上述症状持续难以缓解    1.首次发作于     
年   月   日，伴随症状描述：
(a)      (b)      (c)      (d)      .
(e)      (f)      (g)      (h)      .
2.最近一次上述症状发作时间？伴随症状？ 
（请在右栏详述。）
2.最近发作于     年   月   日，症状描述：
3.是否因上述症状发作而中止工作和正常日常生活？发生于什么时间？    
3.是         否
发生于      年    月    日
4.是否因此就医？最近的检查结果如何？
(a)是否检查过脑电图？结果？
(b)是否检查过脑CT、核磁共振？结果？
(c)是否做过其它检查？结果？
(d)是否临床明确诊断抑郁症？    
4. 有就医经历：    是     否；检查结果如下：
5.是否接受过门诊或住院治疗？   是    否
请在右栏详述治疗的时间、医院、科室。    
6.请提供所接受的治疗详情（如用药名称、剂量及用药时间和频率，包括心理咨询）
(a)目前是否正在接受的治疗？