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被保险人姓名：            投保申请书/保险单 编号： _______________________ .
本公司想了解的病史资料是：    不孕症相关情况                            .
请详述以下问题，填写后请交回本公司
（提示：为了保护您个人健康信息的安全性，建议您完整填写问卷后封入信封交回我公司）
问     题    
详述（如需要请另附页说明）
1.您首次被诊断为不孕症的时间？     1.
2.您被诊为不孕症之前，是否曾怀孕或流产？    
3.您是否因不孕到医院就诊？在哪家医院？     
4.您是否做过相关检查？结果是什么？    
5.您的不孕症是否与其他疾病有关？若是请详细告知。
  您目前是否患有其他疾病？若是请详细告知。     
5.□是，——————□否 
□是，——————□否
6.(a)治疗的方法是什么？ 
（如是药物治疗，请写明药物名称和药物剂量。如果是手术治疗，请写明手术名称。）
(b)治疗的效果怎样？    
7.您目前是否继续接受治疗？
如是，请详述。     
7 .  是         否
8.请您提供相关的病历记录    
9.经过治疗，您是否已经怀孕或生育？