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被保险人姓名：______________            投保申请书/保险单 编号：______________
请详述以下问题，填写后请交回本公司
（提示：为了保护您个人健康信息的安全性，建议您完整填写问卷后封入信封交回我公司）
问  题（如回答是请在右栏详细描述）           请描述（如需要请另附页说明）
1.您是否有下列症状？首次发作日期和详情？
(a)尿频、尿急？ (b)尿少及排尿困难？(c)血尿/显微镜下血尿？(d)会阴部疼痛？(e)其它与前列腺相关的症状？    
1.首次发作于     年   月   日，症状描述：
(a)□是 □否   (b)□是 □否   (c)□是 □否
(d)□是 □否   (e)□是 □否
2.是否因该病就医？最近一次检查结果如何？
(a)是否检查过尿常规？
(b)是否做过肾功能化验?
(c)是否尿液/前列腺液细菌培养？
(d)是否做过前列腺特异蛋白PSA检查？
(e)是否做过前列腺超声波检查？    
2.有就医经历：    是     否；检查结果如下：
(a) □是 □否，结果：
(b) □是 □否，结果：
(c) □是 □否，结果：
(d) □是 □否，结果：
(E) □是 □否，结果：
3.是否接受过门诊或住院治疗？
请在右栏详述治疗的时间、医院、科室。