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被保险人姓名：______________            
投保申请书/保险单 编号：______________
请详述以下问题，填写后请交回本公司
（提示：为了保护您个人健康信息的安全性，建议您完整填写问卷后封入信封交回我公司）
问  题（如回答是请在右栏详细描述）           
请描述（如需要请另附页说明）
1.您有下列哪些症状？首次发作日期和详情？
(a)腰部或腹部阵发性或持续性绞痛？(b)疼痛突然发作？(c)有放射性疼痛？(d)疼痛时尿少？(e)血尿？(f)疼痛可自行缓解？(g)冷汗？(h)恶心呕吐？
1.首次发作于     年   月   日，症状描述：
2.是否因该病就医？最近一次检查结果如何？
(a)是否检查过尿常规？结果？
(b)是否做过泌尿系B超?结果？
(c)是否做过泌尿系、腹部X-ray？结果？
2.有就医经历：    是     否；检查结果如下：
3.是否接受过门诊或住院治疗？   是    否
请在右栏详述治疗的时间、医院、科室。    
3. 于     年   月   日在                治疗。
4.是否有过泌尿系结石的明确诊断？
是    否    （请在右栏详述。）    
5.是否因病中止工作和正常生活？  
是    否    （请在右栏详述。）    
6.请提供所接受的治疗（如用药名称、剂量及用药时间和频率）和物理治疗？
(a)目前是否正在接受的治疗？