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被保险人姓名：______________   投保申请书/保险单编号：______________本公司想了解的病史资料是：尿常规检查轻度异常（蛋白尿）    
请详述以下问题，填写后请交回本公司
（提示：为了保护您个人健康信息的安全性，建议您完整填写问卷后封入信封交回我公司）
问题    
详述（如需要请另附页说明）
1.首次发现尿中有蛋白日期？    
2.您是否有下列症状？
 (a)眼睑、双下肢持续水肿 (b)胸腹腔积液 (c)少尿或多尿 (d)尿频、尿急、尿痛 (e)尿液混浊 (f)贫血 (g)高血压(h)其它    
3.是否有明确诊断？     
4.尿蛋白情况
(a)是持续性或间断性？
(b)尿蛋白量为多少（克/日）
(c)尿液检查结果？
(d)最近一次蛋白尿的日期？    
5.是否曾因在医院就诊？      
6.(a)治疗的方法是什么？ （如是药物治疗，请写明药物名称和药物剂量。如果是手术治疗，请写明手术名称。）
(b)治疗的效果怎样？    
7.最近是否接受治疗？
如是，请详述。     
7 .  是         否
8.最后接受治疗的日期？    
9.最后一次接受体检时间、项目及结果    
10.请您提供相关病历及检验报告