某保险公司客户问卷--肾脏疾病(1页).doc
已下载:0 次 是否免费: 否 上传时间:2017-10-15
被保险人姓名:______________ 投保申请书/保险单 编号:______________
请详述以下问题,填写后请交回本公司
(提示:为了保护您个人健康信息的安全性,建议您完整填写问卷后封入信封交回我公司)
问 题(如回答是请在右栏详细描述) 请描述(如需要请另附页说明)
1.您有下列哪些症状?首次发作日期和详情?
(a)眼睑、双下肢持续水肿?(b)胸腹腔积液?(c)少尿或多尿?(d)尿频、尿急、尿痛?(e)尿液混浊?(f)贫血?(g)高血压?
(h)其它未列出症状?
1.首次发作于 年 月 日,症状描述:
2.是否因该病就医?最近一次检查结果如何?
(a)是否检查过血、尿常规?结果?
(b)是否做过肾功能化验?结果?
(c)是否尿液细菌培养?结果?
(d)是否做过X-rqy及超声波检查?结果?
(e)是否做过肾组织活检?结果?
2.有就医经历: 是 否;检查结果如下:
3.是否接受过门诊或住院治疗? 是 否
请在右栏详述治疗的时间、医院、科室。
3. 于 年 月 日在 治疗。
4.是否有过相关肾脏疾病的明确诊断?
是 否 (请在右栏详述。)
5.是否因病中止工作和正常生活?
是 否 (请在右栏详述。)
6.请提供所接受的治疗(如用药名称、剂量及用药时间和频率)
(a)目前是否正在接受的治疗?
(b)过去是否曾接受过的治疗?
请详述以下问题,填写后请交回本公司
(提示:为了保护您个人健康信息的安全性,建议您完整填写问卷后封入信封交回我公司)
问 题(如回答是请在右栏详细描述) 请描述(如需要请另附页说明)
1.您有下列哪些症状?首次发作日期和详情?
(a)眼睑、双下肢持续水肿?(b)胸腹腔积液?(c)少尿或多尿?(d)尿频、尿急、尿痛?(e)尿液混浊?(f)贫血?(g)高血压?
(h)其它未列出症状?
1.首次发作于 年 月 日,症状描述:
2.是否因该病就医?最近一次检查结果如何?
(a)是否检查过血、尿常规?结果?
(b)是否做过肾功能化验?结果?
(c)是否尿液细菌培养?结果?
(d)是否做过X-rqy及超声波检查?结果?
(e)是否做过肾组织活检?结果?
2.有就医经历: 是 否;检查结果如下:
3.是否接受过门诊或住院治疗? 是 否
请在右栏详述治疗的时间、医院、科室。
3. 于 年 月 日在 治疗。
4.是否有过相关肾脏疾病的明确诊断?
是 否 (请在右栏详述。)
5.是否因病中止工作和正常生活?
是 否 (请在右栏详述。)
6.请提供所接受的治疗(如用药名称、剂量及用药时间和频率)
(a)目前是否正在接受的治疗?
(b)过去是否曾接受过的治疗?