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被保险人姓名：______________            投保申请书/保险单 编号：______________
请详述以下问题，填写后请交回本公司
（提示：为了保护您个人健康信息的安全性，建议您完整填写问卷后封入信封交回我公司）
问     题    详述（如需要请另附页说明）
1.首次发生盆腔炎日期？
病因？    
1.日期：
病因：
2.症状？（如有高热、头痛、寒战、食欲不振、大量的黄色白带有味、小腹胀痛、压痛、腰部酸痛等；出现恶心、腹胀、呕吐、腹泻等；有排尿困难、尿频、尿痛等；腹泻、里急后重感和排便困难等。）    
2.本人有如下症状：
3.诊断？    
4.是否曾被诊断为性传播疾病？    
4.□是     □否
5.发作情况
(a)发作持续时间？
(b)发作次数？ 
(c)严重性？（轻度、中度、重度）
(d)最近一次发作的日期？.
(a)
(b)
(c)
(d)
6.在哪家医院就诊？    
7.做过何种检查？（如血常规检查，子宫颈分泌物培养及药敏试验，后穹窿穿刺，妇科B超）
是否曾被发现淋球菌感染？     
7.结果：
□是     □否
8.(a)治疗的方法是什么？
（如是药物治疗，请写明药物名称和药物剂量。如果是手术治疗，请写明手术名称）