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被保险人姓名：______________            
投保申请书/保险单 编号：______________
请详述以下问题，填写后请交回本公司
（提示：为了保护您个人健康信息的安全性，建议您完整填写问卷后封入信封交回我公司）
问     题    详述（如需要请另附页说明）
1.首次发生宫颈炎日期？
病因？（如淋球菌感染、病毒感染、性传播疾病、流产或分娩后产生）    
1.日期：       年      月
病因为：
2.症状？（如有发热、持续黄色白带有味、小腹胀痛、腰部酸痛等；排尿困难、尿频、尿痛等）    2.本人有如下症状：
3.诊断？    
4.有无其他并发症？    
5.发作情况
(a)发作持续时间？发作次数？
(b)是否有性传播疾病病史？ 
(c)严重性？（轻度、中度、重度）
(d)最近一次发作的日期？    
6.在哪家医院就诊？    
7.做过何种检查？（如血常规检查，子宫颈管分泌物培养及药敏试验，后穹窿穿刺，妇科B超）
结果如何？     
8.(a)治疗的方法是什么？
（如是药物治疗，请写明药物名称和药物剂量。如果是手术治疗，请写明手术名称）
(b)治疗的效果怎样？