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被保险人姓名：______________            投保申请书/保险单 编号：______________
请详述以下问题，填写后请交回本公司
（提示：为了保护您个人健康信息的安全性，建议您完整填写问卷后封入信封交回我公司）
问     题    详述（如需要请另附页说明）
1.首次发病日期？    
2.症状？
3.诊断？
4.发作情况
(a)发作持续时间？
(b)发作次数？（每天、每周等）
(c)严重性？（轻度、中度、重度）
(d)最近一次发作的日期？    
5.在哪家医院就诊？    
6.做过何种检查？结果如何？
7.请提供所有宫颈涂片检查的时间和结果：    
8.(a)治疗的方法是什么？
（如是药物治疗，请写明药物名称和药物剂量。如果是手术治疗，请写明手术名称）
(b)治疗的效果怎样？    
9.最近是否接受治疗？
如是，请详述。     
9 .     是         否
10.最后接受治疗的日期？