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被保险人姓名：______________            投保申请书/保险单编号：______________本公司想了解的病史资料是：脾肿大/肥厚
请详述以下问题，填写后请交回本公司
（提示：为了保护您个人健康信息的安全性，建议您完整填写问卷后封入信封交回我公司）
问     题    详述（如需要请另附页说明）
1.首次发现脾肿大/肥厚的日期？     
1.      年    月，通过         检查发现。
2.脾脏肿大的程度？
2.□轻度肥厚，通过B超或CT发现；
□明显肿大，医生检查时用手触及；
3.被保险人是否被诊断或患有以下疾病？
(a)腺热、感染性心内膜炎、疟疾？
(b)白血病、何杰金氏病、贫血、肝硬化？
(a)□是    □否
(b)□是    □否
如是，请详细说明：
4.在哪家医院就诊？请提供病历及辅助检查资料？     5.
5.(a)治疗的方法是什么？ （如是药物治疗，请写明药物名称和药物剂量。如果是手术治疗，请写明手术名称。）
(b)治疗的效果怎样？    
6.最近是否接受治疗？
如是，请详述。     7 .  是         否
7.最后接受治疗的日期？     8.