某保险公司客户问卷--胃肠炎(1页).doc
已下载:0 次 是否免费: 否 上传时间:2017-09-05
被保险人姓名:______________ 投保申请书/保险单 编号:______________
请详述以下问题,填写后请交回本公司
(提示:为了保护您个人健康信息的安全性,建议您完整填写问卷后封入信封交回我公司)
问 题 详述(如需要请另附页说明)
1. 病状主要表现是
1.上腹不适/疼痛/饱涨/反酸/嗳气/恶心/呕吐/腹泻/食欲不振/消瘦/失眠/其它
2.(a) 首次发病时间
(b) 过去一年发作次数/ 每次发病时间
(c) 最后一次发作时间
(d) 发病是否有诱因,如精神因素、药物、酒精、其他疾病? 2. (a) 年 月
(b) 次 天
(c) 年 月
(d) 是 否 如有,请详述:
3.近五年是否复发?如有复发
(a)平均每年发作几次?
(b)是否有空腹/餐后腹痛?
(c)进餐是否能缓解腹痛?
(d)腹痛是否向其它部位放射?
3. 是 否
4.是否出现过黑便或呕血?若有,请注明时间
4. 是 否 黑便/呕血
( 年 月) ( 年 月)
5.(a)是否到医院诊治?
(b)若有请注明医院及出示诊断结果
5.(a) 是 否
(b)确诊为:
6.是否做过特殊检查?如是请详述
(a) 检查名称
(b) 检查/诊断结果
6. 是 否,若是做过下列哪些检查?
(a) 胃镜 / X光钡餐 / B超 /纤维肠镜 /其它
(b) 正常 胃/十二指肠球溃疡 胃/十二指肠炎 萎缩性胃炎 胃癌 其它(请注明)
7.您是否曾经接受过任何手术治疗或已经被建议进行手术治疗?
请详述以下问题,填写后请交回本公司
(提示:为了保护您个人健康信息的安全性,建议您完整填写问卷后封入信封交回我公司)
问 题 详述(如需要请另附页说明)
1. 病状主要表现是
1.上腹不适/疼痛/饱涨/反酸/嗳气/恶心/呕吐/腹泻/食欲不振/消瘦/失眠/其它
2.(a) 首次发病时间
(b) 过去一年发作次数/ 每次发病时间
(c) 最后一次发作时间
(d) 发病是否有诱因,如精神因素、药物、酒精、其他疾病? 2. (a) 年 月
(b) 次 天
(c) 年 月
(d) 是 否 如有,请详述:
3.近五年是否复发?如有复发
(a)平均每年发作几次?
(b)是否有空腹/餐后腹痛?
(c)进餐是否能缓解腹痛?
(d)腹痛是否向其它部位放射?
3. 是 否
4.是否出现过黑便或呕血?若有,请注明时间
4. 是 否 黑便/呕血
( 年 月) ( 年 月)
5.(a)是否到医院诊治?
(b)若有请注明医院及出示诊断结果
5.(a) 是 否
(b)确诊为:
6.是否做过特殊检查?如是请详述
(a) 检查名称
(b) 检查/诊断结果
6. 是 否,若是做过下列哪些检查?
(a) 胃镜 / X光钡餐 / B超 /纤维肠镜 /其它
(b) 正常 胃/十二指肠球溃疡 胃/十二指肠炎 萎缩性胃炎 胃癌 其它(请注明)
7.您是否曾经接受过任何手术治疗或已经被建议进行手术治疗?