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被保险人姓名：______________            投保申请书/保险单编号：______________本公司想了解的病史资料是：胆囊结石、胆囊炎
请详述以下问题，填写后请交回本公司
（提示：为了保护您个人健康信息的安全性，建议您完整填写问卷后封入信封交回我公司）
问     题    详述（如需要请另附页说明）
1.胆囊炎/胆囊结石首次发作日期、次数？    .
2.症状？
3.何时做出诊断？
4.发作情况
(a)结石类型---单发/多发？
(b)结石大小（直径）？是否位于胆囊颈？
(c)胆囊壁是否增厚？
(d)是否有右上腹阵发性绞痛？
(e)是否并发胰腺炎或肝脏疾病？    
5.在哪家医院就诊？能否提供病历及辅助检查资料（如B超）？     5.
6.(a)治疗的方法是什么？ （如是药物治疗，请写明药物名称和药物剂量。如果是手术治疗，请写明手术名称。）
(b)治疗的效果怎样？
7.最后一次发作的时间及症状
最近是否接受治疗？
如是，请详述。     7 . 
□是        □ 否
8.最后接受治疗的日期及结果？     8.
9.请您提供近期的体检记录、病历。     9.