保险专业资源下载网站

被保险人姓名：              投保申请书/保险单 编号：                         .
本公司想了解的病史资料是：    被保险人气胸病史情况                  .
请详述以下问题，填写后请交回本公司
（提示：为了保护您个人健康信息的安全性，建议您完整填写问卷后封入信封交回我公司）
问     题    详述（如需要请另附页说明）
1.2001年7月因何原因发生气胸并住院治疗？
1.本人因                           原因在
医院治疗。
2.您是否有以下任何疾病？（胸部外伤、肺结核、慢性支气管炎、肺气肿、慢性阻塞性肺病、肺心病、哮喘、以及其他呼吸、循环系统疾病）    2.□是   □否（如是请详述）
3.请详述您发生气胸时的症状？
4.请告知您在医院检查治疗经过。
(a)血液检查项目及结果？
(b)胸片检查及结果？
(c)其他检查及结果？    
5.(a)治疗的方法是什么？ （如是药物治疗，请写明药物名称和药物剂量。如果是手术治疗，请写明手术名称。）
(b)治疗的效果怎样？
(C)复查情况?    
6.最后接受治疗的日期？