某保险公司客户问卷--气管支气管炎(1页).doc
已下载:0 次 是否免费: 否 上传时间:2017-08-19
被保险人姓名:______________ 投保申请书/保险单编号:_______ _______
请详述以下问题,填写后请交回本公司
(提示:为了保护您个人健康信息的安全性,建议您完整填写问卷后封入信封交回我公司)
问 题
请述(如需要请另附页说明)
1.第一次出现气管支气管炎的时间? 1.首次气管支气管炎发生于 年 月
2.发病频率?请提供每年发病次数 2. 次/年,已连续 年
3. 最后一次发病时间? 3.
4. 请描述您的气管支气管炎症状:
4. □咳嗽 □呼吸急促
□痰多 □气喘
5. 气管支气管炎是否有诱发因素(例如季节)?
如果是,请提供详细资料 5. □是 □否
6.是否接受过相关检查?如果是,请提供接受检查的时间及其结果。
6. □肺功能
□胸部X-RAY
□其他
7.请提供所接受的治疗详情(治疗药物的名称、剂量、使用频率)
(a)目前正在接受的治疗?
(b)过去曾接受过的治疗?
8.是否接受过住院治疗?
如果是,请提供详细资料 8. □是 □否
请详述以下问题,填写后请交回本公司
(提示:为了保护您个人健康信息的安全性,建议您完整填写问卷后封入信封交回我公司)
问 题
请述(如需要请另附页说明)
1.第一次出现气管支气管炎的时间? 1.首次气管支气管炎发生于 年 月
2.发病频率?请提供每年发病次数 2. 次/年,已连续 年
3. 最后一次发病时间? 3.
4. 请描述您的气管支气管炎症状:
4. □咳嗽 □呼吸急促
□痰多 □气喘
5. 气管支气管炎是否有诱发因素(例如季节)?
如果是,请提供详细资料 5. □是 □否
6.是否接受过相关检查?如果是,请提供接受检查的时间及其结果。
6. □肺功能
□胸部X-RAY
□其他
7.请提供所接受的治疗详情(治疗药物的名称、剂量、使用频率)
(a)目前正在接受的治疗?
(b)过去曾接受过的治疗?
8.是否接受过住院治疗?
如果是,请提供详细资料 8. □是 □否