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被保险人姓名：__________________ 投保申请书/保险单编号：______________________
本公司想了解的病史资料是：结核性胸膜炎    
请详述以下问题，填写后请交回本公司
（提示：为了保护您个人健康信息的安全性，建议您完整填写问卷后封入信封交回我公司）
问     题    详述（如需要请另附页说明）
1.首次发作日期？     1.
2.症状？如发热、盗汗、干咳、呼吸困难、食欲不振、全身乏力等症    2.
3.是否有胸腔积液？    3 . □ 是         □否
4.诊断？     4.
5.发作时辅助检查情况
(a)X线检查结果
(b)CT检查结果
(c)血沉是否升高
(d)痰菌是否为阳性
(e)胸腔积液结核抗体检测结果    
6.在哪家医院就诊？住院时间？请您提供病历及化验资料。     6.
7.(a)治疗的方法是什么？ （如是药物治疗，请写明药物名称和药物剂量。如果是手术治疗，请写明手术名称,如胸穿抽液治疗）
(b)治疗的效果怎样？
8.发作持续时间？药物治疗持续时间？    8.
9.最近是否接受治疗？
如是，请详述。     9 .□是        □ 否
10.最后接受治疗的日期？     10.