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被保险人姓名：______________            投保申请书/保险单 编号：______________本公司想了解的病史资料是：白血病     
请详述以下问题，填写后请交回本公司
（提示：为了保护您个人健康信息的安全性，建议您完整填写问卷后封入信封交回我公司）
问     题    详述（如需要请另附页说明）
1.首次发作日期？     1.
2.症状？如发热、感染、进行性贫血、显著的出血倾向或骨关节疼痛等    2.
3.发病诱因？    3.
4.确诊时年龄？诊断？     4.
5.发作情况
(a)首次发作持续时间？
(b)病情为急性或慢性？
(c)确诊且完成首次治疗距今年数？ 
(d)发病时血象、骨髓象？请提供病历及化验资料
(e) 有无复发？发作次数？
(f) 最近一次复发的日期？
(g) 最近一次复发时血象、骨髓象？请提供病历及化验资料
(h) 最近一次复发确诊且完成治疗距今年数？    
6.在哪家医院就诊？请提供病历及化验资料     6.
7.(a)治疗的方法是什么？ （如是药物治疗，请写明药物名称和药物剂量。如果是手术治疗，请写明手术名称，如是否实施骨髓移植、放化疗）请提供病历及化验资料
(b)治疗的效果怎样？
8.最近是否复查或接受治疗？
如是，请详述并提供病历及化验资料。