保险专业资源下载网站

被保险人姓名：______________            投保申请书/保险单 编号：______________本公司想了解的病史资料是：血小板减少
请详述以下问题，填写后请交回本公司
（提示：为了保护您个人健康信息的安全性，建议您完整填写问卷后封入信封交回我公司）
问     题    详述（如需要请另附页说明）
1.首次发作日期？     1.
2.症状？如出现皮肤大面积出血，特别是肢体，上胸部和颈部的皮肤；牙龈出血；胃肠道出血；泌尿生殖道出血等    2.
3.发病诱因？诊断？     3.
4.发作情况
(a)发作持续时间？
(b)发作次数？
(c)病情为急性或慢性？
(d)发病时血小板计数？ 
(e)严重性？（轻度、中度、重度）
(f)是否因出血引起失能？
(g)最近一次发作的日期？    
5.在哪家医院就诊？请提供病历及化验资料？     5.
6.(a)治疗的方法是什么？ （如是药物治疗，请写明药物名称和药物剂量。如果是手术治疗，请写明手术名称，如是否实施脾切除）
(b)治疗的效果怎样？    
7.最近是否接受治疗？
如是，请详述。     7 .  是         否
8.最后接受治疗的日期？     8.
9.目前（近一个月内）血小板计数？    9.