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被保险人姓名：__________________  投保申请书/保险单 编号：____________________本公司想了解的病史资料是：    
请详述以下问题，填写后请交回本公司
（提示：为了保护您个人健康信息的安全性，建议您完整填写问卷后封入信封交回我公司）
问     题    详述（如需要请另附页说明）
1.首次发现心律不齐日期？    
2.症状？（是否有胸闷、憋气、心悸、心前区不适、心前区疼痛等症状）    
2.症状：
3.诊断？
4.持续/间断发作？
(a)发作持续时间？
(b)发作次数？（每天、每周等）
(c)严重性？（轻度、中度、重度）
(d)最近一次发作的日期？
5.因心律问题在哪家医院就诊？。    
6.(a)治疗的方法是什么？ （如是药物治疗，请写明药物名称和药物剂量。如果是手术治疗，请写明手术名称。）
(b)治疗的效果怎样？    
7.最近是否接受治疗？
如是，请详述。     
7 .□是     □否
8.最后接受治疗的日期？    
9.请提供相关病历及检查资料。