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被保险人信息    被保险人名字                                被保险人地址                                    
电话                
所从事职业                        
所属(拥有）企业类型                            
以往三年的个人（营业）收入情况                                所拥有车辆数目
       辆            
厂型        初登日期    
用途            厂牌型号            
初登日期    用途                                
拟投保车辆信息    被保险人与机动车的关系                  
□所有       □使用      
□管理                车  主                    
号牌号码            车架号                
发动机号            厂牌型号    
初次登记日期                           
年        月             
新车购置价                
万元        
已行驶里程                        
公里
车辆用途          
□自驾   □接待    □上下班用    □其他                                        
被保险人是否驾驶员                  
□是           □否                
是否有固定驾驶人员              
□是           □否