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被保险人姓名：______________投保申请书/保鲜单 编号：______________
请详述以下问题，填写后请交回本公司
（提示：为了保护您个人健康信息的安全性，建议您完整填写问卷后封入信封交回我公司）
问 题 请述（如需要请另附页说明）
1.首次发现心肌梗塞的日期？在哪家医院就诊？    
1.本人心肌梗塞发生于年月
在医院住院治疗。
2.(a)请详细描述您的症状?如存在剧烈胸痛、胸闷、憋气、心率不齐等
(b)是否有并发症或其他疾病？如高血压，糖尿病，高血脂，心律失常、心脏传导阻滞，心力衰竭等，如是，请详述。    
3.何时做过何种检查？结果如何？     3.(a)静态心电图：
(b)动态心电图： 
(c)超声心动图:
(d)冠状动脉造影：
(e)胸片:
4.您的心肌梗塞发生于心肌哪个区域？一处心梗还是多处？    
5. 请提供所接受的治疗（如用药名称、剂量及用药时间和频率）
(a)目前正在接受的治疗
(b)过去曾接受过的治疗    
(a)
(b)
6.治疗效果如何？
是否停止过随访？如是，何时？    6.
7.是否目前或曾经存在心律失常、传导阻滞、心力衰竭、室壁瘤？    
7.(a) (b)
8.(a)是否曾吸烟？喝酒？如是：
(b)每天抽几支/抽多少年？饮酒量？
(c)现在是否抽烟？
(d)如否，请写明为何停止吸烟？    
8.(a)是 否
9.有否心脏病家族史及家族成员小于60岁患心血管疾病/中风/肾脏疾病或死亡？    
10.请您随信提供病史资料。     
是 否