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被保险人姓名：______________            投保申请书/保险单 编号：______________
请详述以下问题，填写后请交回本公司
（提示：为了保护您个人健康信息的安全性，建议您完整填写问卷后封入信封交回我公司）
问     题                         请述（如需要请另附页说明）
1.首次发现心电图ST-T段改变的日期？
是否就诊过？如是，请写明医院名称    1.      年    月
□是    □否  曾经在                医院就诊。
2.(a)是否有胸闷、憋气、胸痛、心率不齐等症状?
(b)是否被诊断心肌缺血、心肌劳损、心室肥大、或其它心脏疾病，如是，请详述。    
 □是    □否  
(b) □是    □否  
3.何时做过何种检查？结果如何？     3.(a)静态心电图：
(b)动态心电图： 
(c)超声心动图:
(d)冠状动脉造影：
(e)胸片:
4.是否因心电图ST-T改变接受的治疗（如用药名称、剂量及用药时间和频率）
(a)目前正在接受的治疗
(b)过去曾接受过的治疗    
4. □是    □否  
5.治疗效果如何？
是否停止过随访？如是，何时？      
5. □是    □否  
6.是否接受过住院治疗，
如是，请详述。    
6. □是    □否  
7.目前的心率是多少？
血压是多少？    
8.(a)是否曾吸烟？喝酒？如是：
(b)每天抽几支/抽多少年？饮酒量？
(c)现在是否抽烟？
(d)如否，请写明为何停止吸烟？    
8.(a) □是    □否  
 (c) □是    □否  
9.有否心脏病家族史及家族成员小于60岁患心血管疾病/中风/肾脏疾病或死亡？    
9. □是    □否  
10.能否提供病史资料？    10.□是    □否