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被保险人姓名：______________            投保申请书/保鲜单 编号：______________
请详述以下问题，填写后请交回本公司
（提示：为了保护您个人健康信息的安全性，建议您完整填写问卷后封入信封交回我公司）
问     题                         请述（如需要请另附页说明）
1.首次出现胸痛的日期？
是否就诊过？如是，请写明医院名称    
2.疼痛发作诱因（如劳动、情绪激动、饱餐、吸烟、外伤等）    2.
3.疼痛发作方式（如突然发作、缓慢发作）疼痛发作的频率，及每次发作的持续时间    3.
4.疼痛性质（如压迫性、刀扎样、烧灼感、紧缩性、针刺样）    4.
5.疼痛部位（如胸中部、左部、右部或整个胸前等）    5.
6.疼痛是否呈放射性？（如向肩、臂、下额或腹部放射）    6.
7.疼痛在何种情况下缓解？（如休息、服药）    7.
8.是否反复发作？最后一次发作时间    8.
9.何时做过何种检查？结果如何？     
9.(a)静态心电图：
(b)动态心电图： 
(c)超声心动图:
(d)冠状动脉造影：
(e)胸片:
(f)内窥镜：
10.请提供所接受的治疗（如用药名称、剂量及用药时间和频率）
(a)目前正在接受的治疗
(b)过去曾接受过的治疗
(c)治疗效果如何？     
11.目前的心率是多少？血压是多少？     11.
12.烟酒嗜好？（请注明每日用量和持续时间）    12.   是     否
13.有否心脏病家族史及家族成员小于60岁患心血管疾病/中风/肾脏疾病或死亡？    13.
14.能否提供病史资料？    14.   是     否