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被保险人姓名：______________            投保申请书/保险单 编号：______________
请详述以下问题，填写后请交回本公司
（提示：为了保护您个人健康信息的安全性，建议您完整填写问卷后封入信封交回我公司）
问     题                         请述（如需要请另附页说明）
1.对于您的病症是否已有诊断？
如果是，请提供何时、在何医院得到诊断    1.
2.糖尿病类型     2.
3.何时做过何种检查？结果如何？     3.(a)血糖：空腹          餐后2小时           
(b)糖血红蛋白分数： 
(c)糖尿: 空腹          餐后           
(d)蛋白尿：
(e)丙酮尿:
(f)心电图:
4.请提供所接受的治疗
是否使用胰岛素？如是，每天用量是多少？
是否用口服降糖药？如是，用量是多少？    4. 
是      否
是      否
5.是否接受过住院治疗，如是，请详述。    5.
6.是否接受饮食控制？     6.
7.是否出现过下列情况
(a).糖尿病或胰岛素昏迷； (b).心脏疾病； (c).脑血管病； (d).高血压； (e).尿路、膀胱、肾脏疾病 (f).眼病 (g).精神病 (h).脚、腿疼痛或烧灼感； (i).感染,如牙脓肿、扁桃体炎、毛囊炎等；(j).某种疾病反复或病程延长； (K).胆固醇或甘油三脂升高    7.
8.(a)是否曾吸烟？喝酒？如是：
(b)每天抽几支/抽多少年？饮酒量？
(c)现在是否抽烟？
(d)如否，请写明为何停止吸烟？    8.(a)    是               否
9.家族成员有否小于60岁患糖尿病、冠心病、脑血管病、末梢动脉疾病或死亡？患病年龄？
10.能否提供病史资料？    10.    是               否